<p style="text-align:justify"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"><span style="font-size:10pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">मैं</span></span> <span style="font-size:10pt">:</span><span style="font-size:14.6667px"><u>.........................................................................</u></span><span style="font-size:10pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">मेरे रिश्तेदार</span></span><span style="font-size:10pt"> :</span>..............................................................<span style="font-size:11pt">&nbsp;</span><span style="font-size:10pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">इनका</span></span> </span></p>

<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">दाएं । बाएं । दोनों आंखों का ऑपरेशन डॉ.</span></span>&nbsp;<span style="font-size:10.0pt">:</span>&nbsp;.............................................................<span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">के सलहनुसार</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">(जनरल/लोकल/टॉपिकल) अनेस्थेसिया</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">देकर ऑपरेशन करने की&nbsp;</span></span><span style="font-size:10.0pt">, </span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">पूरे होश मे रहते हुये&nbsp;</span></span><span style="font-size:10.0pt">, </span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">अपनी इच्छा से</span></span><span style="font-size:10.0pt">, </span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">इजाजत दे रहा हूं । रही हूं&nbsp;. ऑपरेशन&nbsp;&nbsp;और</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">उसमे संभव खतरे</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">और उनके होने वाले परिणाम की जानकारी मुझे और मेरे रिश्तेदारों को दी गयी है। ऑपरेशन के दौरान जंतूसंसर्ग</span></span><span style="font-size:10.0pt">, </span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">खून बहना</span></span>&nbsp; <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">एलर्जी</span></span><span style="font-size:10.0pt">, </span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">रिएक्शन</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">इत्यादी संभावना अन्य सावित दुष्परिणाम और उनके उपाय को मुझे अपनी भाषा में समझाया गया है.</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">अगर ऑपरेशन करते समय कोई भी समस्या खतरा उत्पन्न</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">होता है</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">।</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">तो उस समय पर स्तिथीअनुरूप उपचार और ऑपरेशन</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">करने की मैं डॉक्टर को अनुमति दे रहा हूं</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">। रही हूं उच्च रक्तदाब</span></span><span style="font-size:10.0pt">, </span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">मधुमेह</span></span><span style="font-size:10.0pt">, </span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">हृदय रोग</span></span><span style="font-size:10.0pt">, </span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">पक्षाघात</span></span><span style="font-size:10.0pt">, </span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">गुर्दे की बिमारी अन्य शारीरिक</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">बीमारियों आदि के कारण यदि ऑपरेशन के दौरान</span></span><span style="font-size:10.0pt">, </span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">या उसके बाद</span></span><span style="font-size:10.0pt">, </span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">अगर जीवन को कोई खतरा होता है</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">।</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">तो</span></span>&nbsp;<span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">उस स्थिति में</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">उपचार के लिए मरीज को दुसरे दवाखाने के </span></span><span style="font-size:10.0pt">ICU (</span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">अतिदक्षता विभाग) मे अपने खुद के खर्चे से इलाज और अडमिट करने की</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">आवश्यकता हो सकती है। यह मुझे बताया गया है। ऑपरेशन से संबंधित केवल योगायोग से उपर निम्नलिखित दुष्परिणाम खतरे</span></span><span style="font-size:10.0pt"> / </span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">कॉम्प्लिकेशन होते पर हमारी अस्पताल या डॉक्टर </span></span><span style="font-size:10.0pt">/ </span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">कर्मचारी से कोई शिकायत नहीं रहेगी।</span></span></span></span></p>

<p style="text-align:justify"><u><strong><span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"><span style="font-size:10.0pt">Anesthesia</span></span></span></strong></u></p>

<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">यदि मरिज कोऑपरेटीव्ह है</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">।</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">तो आंखों में सिर्फ ड्रॉप डालकर ऑपरेशन किया जा सकता है</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">। (टापिकल अनेस्थेसिया) इससे बहुत</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">कम जोखिम हैं। अन्यथा आंख के किनारे पर एक छोटा इंजेक्शन देकर ऑपरेशन किया जा सकता है। ( लोकल</span></span><span style="font-size:10.0pt">&nbsp;</span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">अनेस्थेसिया )</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">इसमें खून बहना (</span></span><span style="font-size:10.0pt">Retrobulbar Hemorrhage), </span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">एलर्जी आंखों में सुई के वजहसे चोट लगना (P</span></span><span style="font-size:10.0pt">erforation), </span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">पलक कुछ हद</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">तक नीचे आना (</span></span><span style="font-size:10.0pt">Ptosis) </span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">या और अन्य जोखिम संभव है। आमतौर पर ऑखों के ऑपरेशन में पूरी तरह से बेहोश करने की</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">जरुरत नहीं होती</span></span><span style="font-size:10.0pt">, </span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">मगर बेहोशी के डॉक्टर(अनेस्थेटीस्ट)</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">को ऐसी जरुरत महसूस हुई तो उन्हें हम पूरा बेहोश करने की अनुमति</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">देते है।</span></span> <span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">मुझे और मेरे रिश्तेदारों को यह समझाया है।</span></span></span></span></p>

<p><span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"><span style="font-size:10.0pt">Special Consents/ Instructions /</span><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:&quot;Mangal&quot;,serif">विशेष सूचना</span></span></span></span></p>